保险人未尽职调查 抗辩拒赔不予支持

  • 2023/11/7 11:14:54

导读:保险公司接到保险事故报险电话后,未尽职调查,仅以电话回访无人接听为由,认为被保险人身故原因不明而拒赔,诉讼过程中仍坚持抗辩拒赔?如皋法院审理的这样一起人身保险合同纠纷案件,判决保险公司全额向被保险人近亲属支付保险金,保险公司不服并上诉。

保险公司接到保险事故报险电话后,未尽职调查,仅以电话回访无人接听为由,认为被保险人身故原因不明而拒赔,诉讼过程中仍坚持抗辩拒赔?如皋法院审理的这样一起人身保险合同纠纷案件,判决保险公司全额向被保险人近亲属支付保险金,保险公司不服并上诉。8月3日,记者获悉,近日,二审法院作出判决:驳回上诉,维持原判。

保险人未尽职调查 抗辩拒赔不予支持


2021年3月4日,甲公司为包含陈某在内的7506人在被告保险公司处投保团体意外伤害保险,保险期间自2021年3月5日至2022年3月4日,保障项目为意外身故、残疾给付每人保险金额20万元,保险条款中约定:意外伤害,指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。

2022年1月12日,陈某起床上厕所时意外摔倒,近中午时分被家人发现后立即求助120,120到场经检查发现陈某已身亡,事故发生时现场照片显示陈某躺在地上、裤子不整、头部受伤流血。事故发生当日,案涉保险业务经办人张某即赶至现场,并向保险公司报险告知人已死亡。保险公司内部信息记载接到报险电话时间为2022年1月12日13:46:33,处理信息一栏仅勾选第一现场报案,损失信息记载为1人伤、0人亡,特殊处理中记载为注销案件,注销原因为重复报案,留言列表一栏记载为2022年1月12日17:00多次拨打电话无人接听,但保险公司并未至现场进行调查核实、亦未告知陈某近亲属需进行尸检。2022年1月19日,陈某近亲属将陈某送至殡仪馆火化。此后,陈某近亲属向保险公司申请理赔,但被拒赔,陈某近亲属遂向法院提起诉讼,要求保险公司支付保险金200000元。审理中,保险公司以陈某死亡原因不明、无法确定系意外伤害导致死亡为由抗辩拒赔。

如皋法院经审理后认为,根据陈某发生事故当天的现场照片显示,陈某头部受伤流血,居民死亡医学证明(推断)书中亦载明死亡原因为“脑损伤”,结合案涉保险业务经办人张某的陈述,能够认定陈某发生的事故符合保险合同约定的意外伤害释义,属于保险合同约定的意外伤害身故保险责任范围。保险公司作为保险人,在接到报险电话后,不仅未能及时至事故现场调查、核实,在此后长达数天时间内既未对事故原因进行调查,又未向陈某近亲属告知需要尸检以明确身故原因,仅凭其内部系统记载拨打电话无人接听的情况,不能免除其作为保险人应积极履行调查事故原因的义务。保险公司未能依法、依约履行自身义务行为的后果应由其自行承担,其抗辩拒赔不能成立。据此,判决保险公司给付陈某近亲属保险金200000元。

保险公司不服该判决,提起上诉,南通市中级人民法院判决:驳回上诉,维持原判。

法官提醒

保险法第二十一条规定:“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。故意或重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”

由此,作为投保人、被保险人或者受益人,在保险事故发生后负有及时通知并配合保险人调查的义务;保险公司作为专业从事保险业务的保险人,对保险事故进行调查以确定保险事故的性质、原因、损失程度等,不仅是其权利,同时也是其应履行的义务。保险合同当事人均应遵循诚实信用原则,全面履行自己的义务,以切实维护各方当事人的合法权益。

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