切胃手术是减肥手术?保险公司不赔偿,法院这样判!

  • 2024/4/7 16:24:34

导读:近日,刘女士被确诊为“代谢综合征”并做了胃切除手术,在依据健康保险合同向保险公司申请理赔时,保险公司却以该手术系减肥手术为由拒绝赔偿,于是刘女士将保险公司诉至法院。

随着人们生活水平的提高,肥胖等健康问题逐渐成为很多人的困扰。

近日,刘女士被确诊为“代谢综合征”并做了胃切除手术,在依据健康保险合同向保险公司申请理赔时,保险公司却以该手术系减肥手术为由拒绝赔偿,于是刘女士将保险公司诉至法院。

保险公司到底该不该赔?来看看通州法院法官怎么判。

切胃手术是减肥手术?保险公司不赔偿,法院这样判!


01 基本案情

刘女士所在的公司为其购买了一份员工福利商业保险,参保方案包括:员工本人因疾病除社保规定自费部分以外的合理住院费用100%报销,保额5万元;住院津贴每日100元,可赔天数180天。

去年9月5日,刘女士以“3年前体重缓慢增加,出现显著性肥胖”为主诉,前往某医院就诊,被诊断为“代谢综合征、反流性食管炎、睡眠呼吸暂停综合征、慢性浅表性胃炎”,该院为刘女士行袖状胃切除手术后,刘女士于9月9日出院。刘女士就在该院住院治疗期间产生的住院费用向保险公司申请赔偿,保险公司以“除外责任”为由拒绝赔偿。于是,刘女士将保险公司诉至法院要求其赔付住院费用19011元。

保险公司不同意赔付,理由为:第一,病历中刘女士自述该病症自3年前就已经出现,刘女士“代谢综合征”系投保前既已存在的既往病症,不属于保险赔偿范围;第二,刘女士行胃切除术系减肥手术,属于健美治疗,不是罹患疾病,不属于保险赔偿范围;第三,即使刘女士所患疾病及治疗项目属于承保范围,按照保险合同的约定,住院费用核赔金额应为社保规定的合理住院费用6410元,不包括自费部分(自费包括全额自费和部分自费自付二)。

02 法院审理

通州法院经审理认为,刘女士所在的公司作为投保人,为刘女士在保险公司处投保健康保险,双方成立保险合同关系。本案争议的焦点在于保险公司所主张的免责事由是否成立。

首先,关于刘女士所患“代谢综合征”是否属于既往病症的问题。刘女士病历中虽有“3年前出现体重缓慢增加,出现显著性肥胖”的记载,但身体肥胖是一种常见的生理状态,并非所有肥胖都能达到代谢综合征的程度,且保险公司未提交证据证明投保前刘女士已被医院确诊或其本人已确为知晓自己患有代谢综合征,保险合同亦未将代谢综合征纳入到被保险人告知的范畴。故对保险公司主张刘女士所患疾病属于既往症的意见不予采纳。

其次,关于切胃手术是否属于减肥手术的问题。从医学角度讲,胃切除术可减少胃容量,对于减肥确有一定帮助。但随着医疗技术的进步,胃切除术已经是一种治疗代谢综合征的常用手段,医疗机构为患者行胃切除术的目的是为了治疗患者所患病症,而非是为了减肥。故本案所涉及的胃切除术并非单纯的减肥美容手术,不能将其简单的归类为健美治疗项目。故对于保险公司主张刘女士所行胃切除手术系减肥手术、其支出费用不属于保险理赔范围的意见不予采纳。

最后,关于保险公司应当赔付的金额。按照保险合同的约定,理赔范围为“除社保规定自费部分以外的合理住院费用”,根据医院住院费用清单中载明的“自付一6410元”属于涉案保险合同的理赔范围。对于自付二及自费金额部分不属于涉案合同的理赔范围,故对于刘女士主张的该部分诉求,法院不予支持。对于刘女士主张的住院津贴,亦符合保险合同约定,法院予以支持。

最终,法院认为刘女士的诊疗项目属于保险承保范围,保险公司应当在保险合同约定的理赔范围内,赔偿刘女士理赔款6810元。判决作出后,双方均未上诉。该案件现已生效。

03 法官说法

根据相关法律规定,保险的投保人负有如实告知义务,但该义务仅限于保险人询问的范围和内容。在健康保险中,保险人在投保前会详细询问被保险人的既往病史,相关的询问表单中通常会列明具体疾病名称,对此,投保人应当如实告知。但是,对于其中没有具体内容的概括性条款,例如仅仅是询问是否还有其他疾病等,则不能约束投保人,事后保险公司不能以此主张免责。

例如在本案中,保险公司主张刘女士“代谢综合征”属于既往症,而保险公司的询问单中并未明确列明“代谢综合征”,也没有提供证据证明刘女士在投保前已经知晓其患有该病症,不能以该病症属于既往症、刘女士违反如实告知义务为由拒绝赔偿。

保险合同中通常也会约定一些免责条款,约定保险公司无需承担赔偿责任的情形。对于这些免责条款,保险公司应当准确理解和把握,对于不属于免责情形,属于保险赔偿范围的,不宜推诿抵赖,应当积极履行合同义务,按照保险合同约定及时赔偿,积极承担起其分散社会风险、维护社会稳定的社会职能。投保人在遇到保险公司无理拒赔的情况时,也应当积极拿起法律武器维护自己的合法权益。

同时,对于投保人来说,签订保险合同时,应当仔细审查,注意理赔范围;申请赔付时,亦应遵守合同约定,合理提出主张。

法条链接

《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第六条:投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的,保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的,人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。

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